Bauchspeicheldrüsenkrebs, Pankreaskarzinom

Zusammenfassung

Was ist Bauchspeicheldrüsenkrebs?

Wie entsteht Bauchspeicheldrüsekrebs?

Anatomie

Häufigkeit und Risikofaktoren

Symptome und Diagnose

Diagnosesicherung bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenkrebs

Therapie

Prognose

Zusammenfassung

Die Bauchspeicheldrüse liegt an der hinteren Bauchwand unter dem Zwerchfell.

Sie besteht aus einem endokrinen Anteil, der Hormone freisetzt (u.a. 60 % Insulin) und einem exokrinen Anteil, der Verdauungssäfte produziert. Das Pankreaskarzinom geht vom exokrinen Anteil aus und ist eine eher seltene Krebsform (2-3 % aller Krebserkrankungen). Es ist jedoch die vierthäufigste Krebstodesursache mit insgesamt nur 1 % Fünfjahresüberleben.

Die klassischen Symptome Gelbsucht und Oberbauchschmerzen treten meist erst bei fortgeschrittener Erkrankung auf. In der Hälfte der Fälle bestehen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen (Absiedelungen des Krebses in anderen Organen).

In frühen Stadien kann der Krebs weder mit Ultraschall noch mit Computertomographie nachgewiesen werden. Es empfiehlt sich eine ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikosgraphie).

Die einzige Chance zur Heilung besteht in einer chirurgischen Entfernung des Tumors (Operation nach Whipple). Dies ist in ca.20 % möglich und verbessert die Prognose deutlich. Die Funktion der Bauchspeicheldrüse muss dann durch Medikamente und Insulinspritzen ersetzt werden. Chemotherapie und Bestrahlung sind nur als ergänzende Maßnahmen Erfolg versprechend.

 

Was ist Bauchspeicheldrüsenkrebs?


Er ist ein bösartiger Tumor, der am häufigsten vom Gangsystem im Pankreaskopf ausgeht. Hier wächst er und führt je nach seinem Ausgangspunkt zur Beeinträchtigung der Funktion des Pankreas und/oder zu einem Gallestau in der Leber. Der Tumor wächst allmählich in die umgebenden Blutgefässe, Nerven und die Lymphknoten. Wenn dieser Punkt erreicht ist, streuen die Krebszellen in den übrigen Körper und es treten Metastasen in anderen Organen auf. Damit ist die Erkrankung von einem lokalen in ein diffuses Stadium übergetreten, die Behandlung durch örtliche Entfernung des Tumors ist nicht mehr Erfolg versprechend. Das Krebswachstum ist von vielen Faktoren abhängig. So gibt es besonders aggressive - schnell wachsende Tumorzellen und relativ gut differenzierte langsam wachsende. Das Alter und der Allgemeinzustand des Erkrankten, sein Immunsystem (das durch Rauchen und chronischen Alkoholismus geschädigt wird) spielen eine wichtige Rolle. In der Regel sind Krebspatienten über 60 Jahre alt, aber es gibt selten auch sehr junge Patienten, die an diesem Tumor erkranken.

Ganz ähnlich verläuft das Krebsleiden auch, wenn der Tumor nicht vom Pankreasgewebe selbst sondern vom tief sitzenden Gallengang (der durch den Bauchspeicheldrüsenkopf hindurchzieht) oder der Papille, dem Ausführungsgang des Bauchspeichels und der Gallenflüssigkeit in den Zwölffingerdarm, ausgeht. Diese Formen haben den Vorteil, dass sie durch den frühzeitigen Ikterus (Gelbsucht) bald erkannt werden können.

Schließlich gibt es noch zystische Formen des Pankreaskrebses, die sich oft nicht gut von gutartigen Tumoren oder Pseudozysten bei chronischer Pankreatitis unterscheiden lassen. Hier gehört viel Erfahrung vor und bei der Operation dazu, die angemessene Therapie zu finden.

 

Wie entsteht Bauchspeicheldrüsenkrebs?


Grundlagenforschung mit Hilfe von molekularbiologischen Methoden hat in den vergangenen Jahren zu einer wesentlichen Erweiterung unseres Wissens über die Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkrebses beigetragen. So beobachtet man das vermehrte Vorhandensein von Faktoren, die das Wachstum der Krebszellen stimulieren (Wachstumsfaktoren), sowie Veränderungen (Mutationen) von bestimmten Erbsubstanzen (Genen), die normalerweise das Zellwachstum und den geregelten Zelltod (Apoptose) kontrollieren. Die veränderte Funktion dieser Faktoren verschafft der Pankreaskrebszelle einen Wachstumsvorteil gegenüber dem gesunden Gewebe und ist wahrscheinlich auch für die Resistenz des Tumors gegenüber Chemotherapie und Radiotherapie verantwortlich. Weitere Untersuchungen sind beim Bauchspeicheldrüsenkrebs notwendig, um diejenigen Veränderungen zu charakterisieren, die Ansatzpunkte für neue Therapieformen bilden könnten. Dadurch wird es gelingen eine verbesserte Therapie des Bauchspeicheldrüsenkrebses zu entwickeln.

 

Anatomie

Die Bauchspeicheldrüse liegt im Oberbauch quer an der hinteren Bauchwand und schmiegt sich mit ihrem Kopf einerseits in den Bogen des Dünndarms und liegt andererseits mit dem Schwanz der Milz an. Der Körper der Bauchspeicheldrüse liegt vor den großen Hohlvenen. Die Oberfläche der Bauchspeicheldrüse ist mit Bauchfell überzogen. Das 15 cm lange und 70 g schwere, gelappte Organ stellt die Verdauungssäfte her. Über zahlreiche Seitengänge sammeln sich die Verdauungssäfte im zentralen Pankreasgang. Dieser mündet zusammen mit den Gallenwegen gemeinsam in einen Ausgang im Dünndarm, der so genannten Papilla vateri. Funktionell gibt es einen endokrinen und einen exokrinen Drüsenteil.

Der endokrine Teil der Drüse besteht aus den Langerhansinseln. Sie werden in ihrer Gesamtheit auch als Inselorgan bezeichnet. Vier verschiedene Zelltypen (A, B, C, PP) des Pankreas bilden jeweils spezifische Hormone.

 

 

Zelltyp

Beteiligung am Inselzellvolumen

Hormon

Wirkung

A

15-20 %

Glukagon

Steigerung von: Glykogenolyse, Glukoneogenese in der Leber, Hypergklykämie Hemmung von: exokriner Sekretion, Glucoseoxidation

B

60-80 %

Insulin

Steigerung von: Glucoseoxidation, Hypoglycämie Hemmung von: Exokriner Sekretion

C

5-15 %

Somatostatin

Hemmung der: Hormonfreisetzung (Insulin, pankreatisches Polypeptid, Gallefluß, Glukagon, exokrine Sekretion) und der gastrointestinalen Funktion

PP

>2 %

Pankreatisches Polypeptid

Hemmung von: Gallefluss, exokriner Sekretion

Die exokrine Drüse stellt den Verdauungssaft her. Er besteht neben Wasser und alkalischem Bikarbonat aus verschiedenen Verdauungsenzymen. In 24 Stunden wird ungefähr 1 Liter Verdauungssaft hergestellt. Um eine Selbstverdauung des Pankreas zu verhindern, werden inaktive Enzymvorstufen hergestellt. Sie werden erst nach dem Verlassen des Pankreas im Darm aktiviert.

Enzyme sind Eiweißkörper (=Proteine), die in der Lage sind spezifische Reaktionen (Aufspaltung) an ihrem Angriffspunkt (z.B. Fette, Fleisch im Darm) auszulösen.

 

Häufigkeit und Risikofaktoren

Die bösartigen Tumoren der Bauchspeicheldrüse machen nur etwa 2-3 % aller Karzinome aus. Jedoch hinsichtlich der tumorbedingten Todesursache rangiert das Pankreaskarzinom auf Platz 4. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Ein Häufigkeitsgipfel besteht im Alter von 60 Jahren.

Die Ursache der Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkarzinoms bleibt unklar. Es wurde beobachtet, dass starker Zigarettenkonsum mit einer Häufung dieser Erkrankung einhergeht. Auch eine lange chronische Exposition mit bestimmten Chemikalien scheinen das Entstehungsrisiko zu erhöhen. In der wissenschaftlichen Literatur kommt man zu unterschiedlichen Aussagen hinsichtlich des Einflusses auf die Tumorentstehung durch chronischen Alkohol- und Koffeingenuss. Diabetes mellitus und die chronische Entzündung (=Pankreatitis) kommen ebenfalls häufiger bei den Patienten mit Pankreaskarzinomen vor als bei gesunden Menschen. Man geht jedoch davon aus, dass die Pankreaskarzinome nicht durch diese Erkrankungen entstehen, sondern dass umgekehrt ein symptomatisch sonst nicht auffallendes Pankreaskarzinom eine Pankreatitis und später auch eine Unterfunktion der Bauchspeicheldrüse hervorruft. Eine solche Unterfunktion der Bauchspeicheldrüse wäre unter anderem mit einer Form der Zuckerkrankheit (=Diabetes mellitus) verbunden. Diese Erkrankungen können Monate vor der Diagnose des Pankreaskarzinoms auftreten.

 

Symptome und Diagnose

Das Karzinom der Bauchspeicheldrüse bereitet keine oder nur leichte Beschwerden, was die Diagnostik erschwert. Die meisten Patienten besuchen erst den Arzt, wenn sie schon schwere Symptome haben, zum Beispiel eine Gelbsucht oder Oberbauchschmerzen. In dieser Situation ist das Pankreaskarzinom meist schon fortgeschritten oder hat sogar Metastasen (Tochtergeschwülste) gebildet. Mehr als die Hälfte aller Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen.

Etwa 2/3 aller Pankreaskarzinome entstehen im Pankreaskopf. Eine frühe Diagnose des Pankreaskarzinoms kann nur erfolgen, wenn bei den Patienten eine Gelbsucht mit Juckreiz auftritt. Diese Gelbsucht entsteht, wenn der Tumor den Abfluss der Galle aus der Gallenblase behindert.

Das häufigste Symptom, das den Patienten dazu bringt, den Arzt aufzusuchen, sind Schmerzen im Oberbauch. Nahezu alle Patienten, die von dieser Krankheit betroffen sind, leiden unter diesen Schmerzen. Ist der Pankreasschwanz betroffen, so berichten die Patienten auch häufig über Schmerzen im Rücken. Die Beschwerden treten dann nach Mahlzeiten auf oder, wenn der Patient im Liegen die Beine beugt. Andere Symptome beim Pankreaskarzinom sind: Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle.

 

Diagnosesicherung bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenkrebs

 

Die Diagnose wird durch eine körperliche Untersuchung und durch Röntgenuntersuchungen gestellt. Bei der körperlichen Untersuchung wird auf eine vergrößerte Leber, eine tumoröse Raumforderung im Bauchraum und eine tastbar vergrößerte Gallenblase geachtet. Mit der Computertomographie (CT) und der Ultraschalluntersuchung des Oberbauches (Sonographie) kann ein Tumor im Pankreas bzw. die Beteiligung oder das Einwachsen des Tumors in Nachbarorgane beurteilt werden. Diesen Untersuchungsverfahren kann jedoch eine tumoröse Raumforderung im Pankreas leicht entgehen, insbesondere bei kleinen Tumoren, die einen Durchmesser von 2 cm nicht überschreiten. Dies ist aus mehreren Gründen so: Zum Ersten sind die Bildkontraste im CT oder Ultraschall von Tumoren der Bauchspeicheldrüse gegenüber dem normalen Bauchspeicheldrüsengewebe sehr gering. Zum Zweiten liegt die Bauchspeicheldrüse für diese Untersuchungen nicht sehr günstig, so dass die Beurteilung des Pankreas durch den Ultraschall oftmals durch Darmgasüberlagerungen eingeschränkt ist.

Die Endoskopische Retrograde Cholangiopancreaticographie (ERCP) ist eine wichtige Untersuchung, mit der der Gallengang und der Pankreasgang untersucht werden kann. Dabei wird eine Spiegelung des Magens und des Dünndarms mit einem beweglichen Endoskop durchgeführt. Die Papille, also die gemeinsame Mündung von Gallengang und Pankreasgang im Dünndarm wird sondiert und mit Kontrastmittel gefüllt. In dieser Situation werden Röntgenaufnahmen durchgeführt, die die kontrastmittelgefüllten Gänge und gegebenenfalls Gangunterbrechungen und Abflussbehinderungen darstellen.

Bei Patienten, die nicht operiert werden können, kann eine Punktion zur Entnahme von Tumormaterial erfolgen, welches anschließend mikroskopisch untersucht wird, um die Diagnose zu sichern. Diese Punktion mit einer feinen Nadel erfolgt in der Regel CT-gestützt.

 

ERCP-Bild

 

Therapie

Operationen bei Pankreaskarzinom

1. Operationen am Pankreaskopf (Rechtsresektionen):

2. Operationen am Pankreaskörper und -schwanz (Linksresektionen):

Eine Operation kann nur dann erfolgen, wenn die Erkrankung frühzeitig entdeckt wird, das heißt, wenn keine Fernmetastasen gefunden wurden und der Tumor die Grenzen der Bauchspeicheldrüse nicht überschritten hat. Nur in dieser Situation gilt der Tumor als potenziell heilbar. In diesen Fällen wird meist die so genannte Whipple-Operation durchgeführt. Dabei werden die Bauchspeicheldrüse, der Zwölffingerdarm (Duodenum) und die unteren 2/3 des Magens entfernt. Das Ausmaß der Operation wird individuell angepasst.

Stellt sich während der Operation heraus, dass der Tumor nicht entfernbar ist, kommt ggf. eine palliative Operation in Frage. Palliativ bedeutet, dass eine Therapie mit dem Ziel erfolgt, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern und/oder über einen möglichst langen Zeitraum zu erhalten. Bei fortgeschrittenem Tumorstadium kann eine vollständige Tumorresektion häufig nicht mehr durchgeführt werden. Das Ziel der Behandlung ist es dann, die Symptome des Patienten zu lindern. Bei Gallensekretrückstau und Gelbsucht muss der Gallenabfluss wiederhergestellt werden. Dies kann endoskopisch durch die Einlage eines Schlauches (Stent) in den Gallengang geschehen oder durch eine Operation, bei der ein Darmstück auf die Gallenwege genäht wird, um so den Galle-Abfluss zu sichern (sog. biliodigestive Anastomose). Wächst der Tumor in den Zwölffingerdarm ein, kommt es zu einer Störung der Nahrungspassage, das heißt, die Speise gelangt nicht oder nur schlecht vom Magen in den Darm. Mit einer Operation kann man eine Verbindung zwischen dem Magen und dem Dünndarm schaffen, um dieses Hindernis zu umgehen (sog. Gastroenterostomie).

Wenn eine kurative, also heilende, Therapie erfolgt ist, hat das zur Folge, dass der Patient keine Pankreasenzyme mehr bildet und er diese lebenslang als Medikamente zu sich nehmen muss, damit die Verwertung der Nahrung gewährleistet ist. Ferner ist eine Zuckerkrankheit(Diabetes mellitus) die Folge, weil die Bauchspeicheldrüse für die Produktion des Insulins verantwortlich ist. Nach einer derartigen Operation kann sie diese möglicherweise nicht mehr erzeugen. Der betroffene Patient muss also lernen, mit den genannten Enzymen und dem Insulin umzugehen. Außerdem benötigt er diätetische Beratung.

 

Pankreasenzymsubstitution
Heute sind Präparate auf dem Markt, die die eigenen Enzyme des Pankreas ersetzen (z.B. Kreon®). Diese Enzympräparate müssen zu allen Hauptmahlzeiten und auch bei Zwischenmahlzeiten ("Snacks") eingenommen werden. Die nötige Dosierung ist von Patient zu Patient unterschiedlich und richtet sich nach dem Nahrungstyp und schließlich nach dem Beschwerdebild des Patienten. Entscheidend ist, dass unter dieser Therapie ein Völlegefühl und die Durchfälle mit Fettauflagerungen verschwinden. Typischerweise müssen zu den Hauptmahlzeiten mehr Kapseln eingenommen werden als zu den Zwischenmahlzeiten. Wichtig ist, dass die Pankreasenzyme mit der Nahrung in Kontakt kommen, damit sie ihre Wirkung erfüllen können. Diese Präparate sind meistens sehr gut verträglich und haben praktisch keine Nebenwirkungen. Ganz selten kann es zu einer allergischen Reaktion kommen.

Insulinsubstitution
Sollten sich nach der Bauchspeicheldrüsenkrankheit oder der Operation hohe Blutzuckerwerte zeigen, ist es notwendig, eine entsprechende Blutzuckertherapie durchzuführen. Anfänglich, und bei nicht stark erhöhten Blutzuckerwerten, kann dies mit Hilfe von angepasster Nahrungsaufnahme und Tabletten erfolgen, die den Zuckerspiegel beeinflussen. Allerdings wird durch den Wegfall der insulinproduzierenden Zellen häufig eine Insulinbehandlung notwendig. Für die Insulinbehandlung stehen heute die verschiedensten Insulintypen zur Verfügung, die es erlauben, die Therapie sehr individuell zu gestalten. Es kann speziell auf Ernährungsgewohnheiten geachtet werden. Ziel einer jeden Therapie ist dabei das persönliche Wohlbefinden und eine gute Einstellung des Blutzuckerwertes. Damit können schwere Folgeschäden in der nahen und fernen Zukunft vermieden werden. Speziell in der Anfangsphase ist eine engmaschige Betreuung durch den Hausarzt oder Spezialisten erforderlich.

Die Strahlentherapie hat sich bei den Pankreaskarzinomen als grundsätzlich wirksam erwiesen. Die Bauchspeicheldrüse ist allerdings von einer Reihe von Organen umgeben, die sehr strahlensensibel sind. Strahlensensibel bedeutet, dass schon bei geringeren Strahlendosen (Energiedosis) Schäden zu erwarten sind. Die Schwere dieser Schäden steigt dabei mit der Höhe der Dosis, die das betreffende Organ getroffen hat, an. Aus diesem Grund kann keine ausreichend hohe Dosis verabreicht werden, die alleine genügen würde, um den Tumor dauerhaft zu beseitigen. Deshalb hat die Strahlentherapie nur in der Kombination mit anderen Therapieverfahren einen wichtigen Stellenwert. Sie kann vor, nach oder sogar während der Operation eingesetzt werden, um die Operationsergebnisse zu verbessern. Oder sie wird in Kombination mit einer Chemotherapie in der palliativen Situation eingesetzt.

Die neuesten Techniken der Bestrahlungsplanung erlauben es, über eine dreidimensionale Berechnung das Tumorvolumen besser zu erfassen, um unter maximaler Schonung dieser oben genannten Risikoorgane den Tumor optimal bestrahlen zu können.

Die Chemotherapie hat, ebenso wie die Strahlentherapie, ihren Stellenwert vornehmlich in der palliativen Therapie. Aber auch bei der kurativen Therapie kann sie eingesetzt werden und zwar meist zusammen mit der Strahlentherapie vor oder nach der operativen Entfernung des Tumors. In letzter Zeit wurden neue Substanzen beim Pankreaskarzinom gefunden, die eine bessere Wirksamkeit versprechen lassen. Diese werden aber derzeit nur im Rahmen klinischer Studien verabreicht.

 

Prognose

Insbesondere wenn ein fortgeschrittenes Tumorstadium vorliegt, ist die Prognose ausgesprochen schlecht. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt in fast allen Beobachtungen unter 1 %. Wenn bereits Metastasen vorliegen, sterben die meisten Patienten innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung. Bei nur 20 % der Patienten kann eine komplette Resektion erreicht werden. Bei diesen sehr radikalen Operationen (wie oben beschrieben) haben etwa 10 % schwerwiegende Nebenwirkungen. Von den Patienten, bei denen der Tumor unter 2 cm groß war und die kurativ operiert werden konnten, besteht eine Überlebensrate von nahezu 40 % nach zwei Jahren.

Insgesamt ist die Überlebensrate, wenn alle Tumorstadien gemeinsam betrachtet werden, nach fünf Jahren kleiner als 1 %. Das heißt, dass nach fünf Jahren von 100 Patienten mit einem Pankreaskarzinom (nach Diagnosestellung) nur noch ein Patient am Leben ist.