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Brustkrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung bei Frauen. In Österreich erkranken daran jährlich ca. 5000, in der Steiermark 750 Frauen. Unser Lebensstil, die Ernährung, leichtfertiger Umgang mit Hormonpräparaten als versprochener Quell ewiger Jugend, aber auch die zunehmende Lebenserwartung und nur zum kleinen Teil auch eine erbliche Veranlagung (in ca.5%) dürften die Ursachen für das stetig ansteigende Auftreten für diese Erkrankung sein. Glücklicherweise wird durch ein gehobenes Gesundheitsbewusstsein und Früherkennung die Erkrankung zu einem großen Teil schon relativ früh diagnostiziert. Durch die heutigen Möglichkeiten einer sehr individuellen, auf jede Patientin abgestimmten Behandlung mit Operation, medikamentöser Vor- und auch Nachbehandlung und Strahlentherapie können viele Frauen geheilt und vor Rückfällen bewahrt werden.
Anatomie und die häufigsten Krebsarten der Brustdrüse 
Die Brustdrüse besteht aus 12 bis 15 Drüsenlappen, die sich wiederum in zahlreiche sich verästelnde größere und kleinere Milchgänge aufteilen und bis zu den Drüsenläppchen führen. Bei ca. 80% aller Brustkrebserkrankungen handelt es sich um Zellwucherungen ausgehend von den kleineren und mittleren Milchgängen, in ca.10% entsteht die Erkrankung in den Drüsenläppchen.
Solche Zellwucherungen können gutartig oder auch bösartig sein, zwischen diesen beidenFormen gibt es zahlreiche Übergänge. Bösartiges Wachstum lässt sich an der Unregelmäßigkeit und Vielgestaltigkeit der im Übermaß neu entstandenen Zellen erkennenBleiben solche bösartigen Zellwucherungen nur innerhalb der Gang- oder Drüsenläppchensysteme, so spricht man auch von nicht-invasiven oder In-Situ-Karzinomen. Sie können noch keine Metastasen setzen und sind bei richtiger Behandlung vollständig heilbar.
Wirklich bösartiges, das Leben bedrohendes Wachstum liegt dann vor, wenn die Krebszellen ihren Ursprungsort verlassen, ins umliegende Gewebe vordringen, es zerstören und in Blut-und Lymphbahnen einbrechen. In diesem Fall spricht man von invasiven Karzinomen. Diese können auch Absiedelungen (Metastasen) setzen, welche beim Brustkrebs am häufigsten in den Lymphknoten der Achselhöhle, in den Lungen, der Leber und den Knochen auftreten.
Diagnose und weitere wichtige Untersuchungen - Abklärung
Die Mammographie ist die wichtigste Untersuchung zur Früherkennung des Brustkrebses und sollte von jeder Frau über 40 heute in Anspruch genommen werden.
Nach Entdeckung einer sicht- oder tastbaren Veränderung in der Brustdrüse durch Sie selbst, Ihren Arzt oder im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung, geht es darum, durch eine feingewebliche (histologische) Untersuchung festzustellen, ob die gefundene Veränderung gut- oder bösartig ist. Relativ einfach lassen sich in örtlicher Betäubung durch ein Stanzgerät unter Einsatz auch des Ultraschalls oder röntgenologischer Methoden mehrere Gewebeproben aus dem verdächtigen Herd in der Brust entnehmen. Aus diesem wenigen Millimeter dicken und 1-2 cm langen Gewebezylindern lässt sich durch den Pathologen innerhalb von ein bis zwei Tagen eine genaue Diagnose, ob gut- oder bösartig erstellen.
Vakuumbiopsiegerät (Mammotom) am LKH Graz West
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Röntgen von Stanzzylindern |
Histologie von Stanzzylinder |
Zur Festlegung des Tumorstadiums gehören aber auch die genaue Tumorgröße, die erst durch den Pathologen z.T. erst unter dem Mikroskop, festgestellt werden kann und ob und wie viele Lymphdrüsen, die im Rahmen der Operation aus der Achselhöhle entnommen werden, von Tumorgewebe befallen sind. In vielen Fällen muss also das Ergebnis der feingeweblichen (histologischen) Untersuchung des bei der Operation entnommenen Gewebes abgewartet werden, die mitunter sehr aufwändig ist und mehrere Tage dauern kann.
Für den Brustkrebs gilt folgende Stadieneinteilung
Stadium 0: Bösartige Zellwucherungen innerhalb des Gangsystems oder der Drüsenläppchen
Stadium 1: Tumor unter 2 cm, kein Lymphdrüsenbefall
Stadium 2: Tumor jeder Größe bis 5 cm, mit Lymphknotenbefall
Stadium 3: Tumor jeglicher Größe, Hautbefall und/oder Befall mehrerer Lymphknotenstationen
Stadium 4: Vorliegen von Fernmetastasen in Lunge, Leber oder Knochen
Allgemein gilt, dass je früher eine Krebserkrankung festgestellt wird, desto kleiner ist meist das Stadium und je kleiner das Stadium, umso größer ist die Heilungschance.
Bevor mit einer Behandlung begonnen wird, sollten unbedingt die Diagnose Brustkrebs durch eine feingewebliche Untersuchung (Stanzbiopsie) bestätigt worden sein. Eine Durchuntersuchung zum Ausschluss oder Nachweis von einer bereits stattgefundenen Metastasierung ist zudem sehr wichtig, da die Art und die Folge der verschiedenen Therapieschritte (Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie, Hormontherapie) ganz wesentlich davon abhängen.
Der Behandlungsplan für jede einzelne Patientin wird nach international anerkannten Richtlinien und Standards zwischen Chirurgen, internistischen Onkologen (Facharzt für Innere Medizin,spezialisiert für die medikamentöse Behandlung bösartiger Erkrankungen) und Strahlentherapeuten erarbeitet und mit der betroffenen Patientin besprochen.
Für das Aufklärungsgespräch bitte ich Sie Ihren Partner oder eine Ihnen sehr vertraute Person mit zu bringen . Die vielen Fragen, die Ihnen einfallen werden, schreiben Sie am besten auf. Sollten Sie nicht bereits einen speziellen Termin dafür erhalten haben, bitte ich Sie, sich telefonisch in meinem Sekretariat (0316 5466 4112 bei Fr.Pöll) zu melden, da ich mir für diese wichtigen Aufklärungsgespräche gerne Zeit nehme und sie deshalb einplanen muss. Ich habe großes Verständnis, wenn Sie auch eine Zweitmeinung bezüglich meines Behandlungsvorschlages einholen möchten. Auf Wunsch können Sie gerne eine Kopie aller erhobenen Untersuchungsbefunde bekommen.
Liegt ein vermutetes Frühstadium (Stadium 1 oder 2) vor, wird den meisten Patienten zunächst die operative Entfernung des Tumors mit Untersuchung der Achsellymphknoten vorgeschlagen.
In bestimmten Fällen (bei Tumoren über 3 cm und tastbaren Lymphknoten) und auch im Rahmen von klinischen Studien (siehe weiter unten) werden den Patientinnen eine Vorbehandlung mit einer Chemotherapie oder Hormontherapie über einige Monate empfohlen, um den Tumor zu verkleinern und dadurch eine brusterhaltende Operation zu ermöglichen
Bei Vorliegen einer Krebserkrankung in der Brustdrüse ist es sich als besonders wichtig, dass das gesamte Krebsgewebe mit einem Sicherheitsmantel von umliegendem gesundem Gewebe entfernt wird. Auch die Entnahme von Lymphknoten aus der Achselhöhle ist ganz wesentlich für die weitere Therapieplanung und somit für den späteren Verlauf.
Schema der Gewebsentfernung mit Abbildung eines Wächterlymphknotens
Operationspräparat eines Karzinoms (Kreis) mit ausreichendem Sicherheitsabstand von der Resektatoberfläche (Pfeile)
Der Tumor selbst wird vom Pathologen in einem aufwändigen Verfahren und äußert sorgfältig untersucht, insbesondere ob alle Ausläufer des Tumors, die vom Chirurgen intraoperativ mit freiem Auge nicht erkannt werden können, mit entfernt wurden. Sollten Tumorausläufer den Abtragungsrand erreichen, so wäre eine nochmalige Operation mit Nachentfernung von Gewebe oder unter bestimmten Umständen sogar die Entfernung der gesamten Brustdrüse erforderlich um ein örtliches Wiederauftreten des Krebses (Lokalrezidiv) zu vermeiden.
Feingewebliche (Histologische) Aufarbeitung des Operationspräparates durch den Pathologen
Feingewebliche (Histologische) Aufarbeitung des Operationspräparates durch den Pathologen
Wie bereits erwähnt, ist zur genauen Stadienfestlegung, aber auch zur sicheren Entfernungdes gesamten Tumorgewebes auch die Untersuchung der Achsellymphknoten erforderlich.Bis vor wenigen Jahren wurden grundsätzlich bei allen Patienten mit einem nachgewiesenenBrustkrebs 10 bis 20 Lymphknoten in einer bestimmten Region in der Achselhöhe entfernt. Diese sehr eingreifende Maßnahme ist heutzutage nur noch bei nachgewiesenem Befall der Lymphknoten mit Tumorgewebe (Lymphknotenmetastasen) erforderlich.
Lymphabflussgebiet der Brustdrüse
Man weiß, dass die Tumorausbreitung entlang der Lymphbahnen und Lymphknoten schrittweise erfolgt und dass ein bestimmter Lymphknoten (Wächter- oder Sentinellymphknoten) in der Achselhöhle oder in seltenen Fällen auch anderswo (entlang des Brustbeines oder unter dem Schlüsselbein) jeweils der erste ist, der das über die Lymphbahnen sich ausbreitende Tumorgewebe aufnimmt und gleichsam einem Filter hier für eine gewisse Zeit festhält. Zeigt sich bei der Untersuchung der Achsellymphknoten vor der Operation oder der medikamentösen Behandlung keine verdächtige Vergrößerung oder Veränderung, so wird zunächst die so genannte Wächterlymphknotenbiopsie durchgeführt. Damit dieser Wächter- oder Sentinellymphknoten unter den vielen Lymphknoten in der Achselhöhle bei der Operation auch erkannt werden kann, muss er vor der Operation gekennzeichnet werden.
Dafür werden bei uns zwei Methoden angewandt:
Die Lymphoszintigraphie:
Am Tag vor der Operation wird um den Tumor eine geringe, sicher nicht gesundheitsschädliche Menge einer radioaktiven Substanz injiziert. Der Abfluss und dieSpeicherung dieser Substanz können fotografisch verfolgt und bildlich dargestellt unddokumentiert werden (Lymphoszintigramm, siehe Abbildung). So kann bereits vor der Operation festgestellt werden, ob ein Lymphabfluss erfolgt, in welche Richtung er stattfindet und wo der wichtige Wächterlymphknoten lokalisiert ist. Der speichernde und radioaktiv strahlende Wächterlymphknoten kann dann während der Operation mit einem entsprechenden Gerät (eine Art Geigerzähler) aufgespürt werden.
Diese Untersuchung ist bis auf die sehr geringe Strahlenbelastung völlig ungefährlich und frei von Nebenwirkungen.
Lymphoszintigraphie vor der Operation
Aufsuchen des Sentinel-Lymphknotens mittels Radiodetector
Operative Darstellung und Entfernung des Wächterlymphknotens (blau gefärbt s.u.)
Die Blaumethode :
Unmittelbar vor der Operation, wenn die Patientin bereits unter Narkose ist, werden unter den Brustwarzenhof oder um den Tumor 3-4 ml einer Blaulösung injiziert. Dieser Blaufarbstoff wird ebenfalls über die Lymphbahnen zum Wächterlymphknoten abtransportiert und dort gespeichert, wodurch sich der Wächterlymphknoten blau anfärbt und somit bei der Operation auch gut sichtbar wird und leicht für den Chirurgen entfernbar ist (s.o.).
Dieser Blaufarbstoff führt auch zu einer mäßigen blau-grauen Verfärbung der Haut, welche einige Stunden bis Tage nach der Operation noch sichtbar sein kann, sowie zur einer Blaufärbung des Harns und der Darmausscheidungen. Nach 24 bis 48 Stunden wird der Farbstoff aber wieder zur Gänze ausgeschieden. In sehr seltenen Fällen kann durch die Injektion des Farbstoffes auch eine allergische Reaktion ausgelöst werden.
Bei der Operation wird in den allermeisten Fällen, da ja die Krebsdiagnose durch die Voruntersuchungen schon gestellt ist, mit der Wächterlymphknotenentnahme über einen gesonderten Hautschnitt in der Achselhöhle begonnen. Meistens werden zwischen ein und drei Wächterlymphknoten aufgefunden. Diese werden sofort während der Operation vom Pathologen in einem so genannten Schnellschnittverfahren (Gefrierschnittuntersuchung) untersucht. Ist oder sind diese Wächterlymphknoten frei von Tumorgewebe – dies ist bei ca. 60% aller Patientinnen der Fall – dann werden keine weiteren Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt. Die alleinige Wächterlymphknotenentnahme führt im Gegensatz zur Achsellymphknotenausräumung nur zu geringen oder keinen postoperativen Beschwerden. Der oder die Wächterlymphknoten werden aber in den nächsten Tagen durch den Pathologen noch einer weiteren sehr genauen Untersuchung unterzogen. Hier kann es vorkommen, dass in Einzellfällen doch noch ein Tumorherd gefunden wird. In diesem Falle wäre eine Zweitoperation zur Entnahme von ca. 10 bis 15 Lymphknoten aus der Achselhöhle erforderlich, da in diesen weitere Tumorabsiedelungen vorhanden sein können.
Eine eventuelle Zweitoperation kann also erforderlich sein, wenn entweder anlässlich der Entfernung des Brusttumors nicht alle Tumorausläufer im Gesunden entfernt werden konnten (s.o.) oder wenn im Wächterlymphknoten trotz negativem Gefrierschnittbefundes anlässlich der Endaufarbeitung des Lymphknotens doch noch Tumorherde aufgefunden wurden.
Ergebnis 9 Jahre nach brusterhaltender Therapie
Ergebnis 9 Jahre nach brusterhaltender Therapie
Die postoperative Bewegungstherapie des Armes der betroffenen Seite umfasst eine ganze Palette an aktiven und passiven Übungen, die zur Genesung beitragen und vor allem einem Lymphödem vorbeugen können. Regelmäßige Gymnastik hält den Arm und das Schultergelenk beweglich, fördert die Durchblutung und strafft die Muskulatur. Somit können Sie Fehlhaltungen, schmerzhaften Bewegungseinschränkungen und Verspannungen Vorbeugen. Noch während des stationären werden Sie von Physiotherapeutinnen besucht und fachkundig zu den entsprechenden Übungen angeleitet.
Hinweise und Tipps zur Verhinderung eines Lymphödems
Nach einer notwendigen Entfernung von ca. 10 – 15 Lymphknoten aus der Achselhöhle treten relativ häufig leichtere und in seltenen Fällen auch stärkere Beschwerden auf. Neben schmerzbedingten Bewegungseinschränkungen und Sensibilitätsstörungen beobachten wir bei unseren Patientinnen auch in ca. 2% ein Anschwellen des Armes, des Unterarmes oder auch nur der Finger oder des Handrückens der operierten Seite (Lymphödem). Die Ursache dafür liegt in der oft unvermeidlichen Durchtrennung einiger Lymphbahnen im Rahmen der Operation, der Verödung einiger Lymphbahnen im Rahmen der Bestrahlung und der Narbenbildung in der Achselhöhle. Entzündungen der Lymphbahnen („Rotlauf“ oder Erysipel) erhöhen diese Gefahr ganz dramatisch, auslösend für ein Lymphödem kann aber auch ein Tumorrückfall in der Achselhöhle sein.
Treten Schwellungen und anfangs wegdrückbare Ödeme auf, kontaktieren Sie uns frühzeitig. Meist lässt sich durch eine fachgerechte Behandlung diese sonst fortschreitende und belastende Erkrankung im Frühstadium gut in den Griff bekommen. Normale Massagen des Armes und Schultergürtels dürfen auf keinen Fall durchgeführt werden, dafür benötigt es in einem weiterreichenden Behandlungskonzept (komplexe physikalische Entstauungstherapie) unter anderem auch eine manuelle Lymphdrainage, die nur von entsprechend ausgebildeten Physiotherapeuten durchgeführt werden darf!
Ich kann Ihnen im Bedarfsfalle nach entsprechender Durchuntersuchung zum Ausschluss eines Rückfalles der Erkrankung diese fachgerechte Behandlung organisieren.
Grundsätzlich empfehle ich Ihnen – sollte eine Axilladissektion („Ausräumung“ der Achselhöhle) notwendig gewesen sein - nach Abschluss der Chemo- und Strahlentherapie vorbeugend eine manuelle Lymphdrainage! Sprechen Sie mich bitte im Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen darauf an!
Postoperative Befundbesprechung – Nachbehandlungsplan
Sobald alle Befunde von der endgültigen histologischen Untersuchung des bei der Operation entfernten Gewebes und der Lymphknoten eingetroffen sind, werden Sie umgehend darüber informieret und zu einer Besprechung über die weiteren Behandlungsschritte eingeladen.
Für die Befundbesprechung und die Planung der weiteren Behandlungsmaßnahmen wäre es ebenso wieder sinnvoll und auch wichtig, wenn Sie Ihren Partner oder eine andere Ihnen sehr vertraute Person mitbringen.
Die Brustdrüse ist in ihrem Wachstum und in ihrer Funktion weitgehend dem Einfluss der weiblichen Geschlechtshormone (Östrogene und Gestagene) unterworfen. Dies gilt auch für ca. 40 bis 80% aller Tumorzellen in einem Brustkrebs, je nachdem, ob eine Betroffene vor oder nach dem Wechsel erkrankt ist. Die Empfindlichkeit der Tumorzellen auf die Hormone wird durch die Bestimmung der Hormonrezeptoren festgestellt. Sind diese positiv, d.h. als Eiweiß-Zucker-Moleküle an der Zelloberflache der Tumorzellen nachweisbar, dann reagieren diese Zellen unter dem Hormoneinfluss mit Zellwachstum und Zellteilung, also mit Tumorwachstum. Allgemein gilt, dass das Vorkommen von Hormonrezeptoren ein eher positives prognostisches Zeichen darstellt. Diese Tumore sind biologisch meist weniger aggressiv als hormonrezeptor-negative Karzinome.
Daraus folgt, dass von der weiteren Einnahme von Hormonpräparaten bei oder nach einer Brustkrebserkrankung dringend abzuraten ist. Jedenfalls sollten Sie sich mit Ihrem behandelnden Arzt darüber unterhalten.
Zu diesen Hormonpräparaten gehören die Antibabypille, Implantate zur Empfängnisverhütung wie Implanon und gewisse Arten von Intrauterinspiralen sowie Präparate zur Hormonersatztherapie bei der Behandlung von Wechselbeschwerden. Andererseits kann das Vorhandensein von Hormonrezeptoren auf den Tumorzellen auch therapeutisch genutzt werden, indem den Betroffenen nach der Operation und nach einer eventuellen notwendigen Chemotherapie so genannte Antihormone oder Medikamente empfohlen werden, die die körpereigene Hormonproduktion hemmen.