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Therapie des Kolonrektalen Karzinoms |
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Chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms |
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Darmkrebs ist die zweithäufigste Krebstodesursache in Österreich. Jährlich erkranken ca. 35 von 100 000 Personen daran. Der Krebs entsteht vor allem im Dickdarm, und zwar im Kolon, dem Hauptanteil des Dickdarms, oder im Rektum, dem Mast- bzw. Enddarm.
40% der Tumore sind mit dem Finger tastbar oder können mittels einer Enddarm- Spiegelung dargestellt werden. Risikofaktoren sind genetische Belastung, chronisch entzündliche Darmerkrankungen und ballaststoffarme Ernährung.
Blutauflagerungen auf dem Stuhl, Änderung der Stuhlgewohnheiten und Stuhlunregelmäßigkeiten werden oft als Hämorrhoiden fehlgedeutet und müssen bis zum Ausschluss eines Darmkrebses weiter abgeklärt werden. Die geschieht mit einer Darmspiegelung ( Koloskopie, Rektoskopie) und Entnahme von Gewebsproben aus verdächtigen Arealen oder evt. dem ungenaueren Röntgen-Kontrasteinlauf.
Zusatzuntersuchungen zur Feststellung des Erkrankungsstadiums sind Ultraschall des Oberbauches, CT, MRT und die Bestimmung von Tumormarkern im Blut, insbesondere dem CEA-Wert.
Die Therapie der Wahl ist die Operation. Dabei wird der betroffene Anteil des Darmes mit einem bestimmten Sicherheitsabstand entfernt. Liegt der Tumor mehr als 8 cm oberhalb des Schließmuskels, kann der natürliche Darmausgang erhalten bleiben, bei tieferer Lage kann ein künstlicher Darmausgang ( Anus praeter) zumindest vorübergehend notwendig werden. Ergänzend wird eine Chemotherapie, speziell beim Mastdarmkrebs auch eine Strahlentherapie durchgeführt. Auch einzelne Absiedelungen, die vor allem die Leber betreffen, können oft gut behandelt werden.
Wie bei anderen Krebserkrankungen ist die Früherkennung für die Prognose entscheidend!! Zum Krebs-Früherkennungsprogramm gehört neben der jährlichen Darmkrebsvorsorgeuntersuchung ( Hämoccult-Test) ab dem 45. auch die Darmspiegelung (Koloskopie) als Vorsorgemaßnahme. Sie sollte im Alter von 50 Jahren begonnen werden und je nach Risikolage zwischen 1 und 5 Jahren kontrolliert werden.
Der Dickdarm wird in den eigentlichen Dickdarm (Kolon) und den Mastdarm (Rektum) untergliedert. In allen Bereichen kann Krebs entstehen. Diese bösartigen Tumoren entwickeln sich hauptsächlich aus der Darmschleimhaut. Hinsichtlich der Häufigkeit, der feingeweblichen Untersuchung, der therapeutischen Strategien und der Prognose unterscheiden sich die Tumoren in den genannten Regionen zum Teil erheblich voneinander, so dass sie auch getrennt beschrieben werden sollen. Es sei erwähnt, dass Tumoren im Dünndarm außerordentlich selten sind, während die Kolonkarzinome mit den Rektumkarzinomen (auch kolorektale Karzinome genannt) sehr häufig sind. Von allen Krebsarten stellen sie die zweithäufigste Todesursache in Österreich dar. Die Karzinome in der Afterregion (Anal karzinom) machen dagegen nur etwa 2% aller Darmkarzinome aus.
Im folgenden Abschnitt werden nur die Karzinome im Kolon und Rektum behandelt. Das Analkarzinom wird gesondert dargestellt.
Das kolorektale Karzinom ist nach dem Bronchialkarzinom (Lungenkrebs) die zweithäufigste durch Krebs bedingte Todesursache in Österreich, und zwar mit 25,5 Toten pro 100 000 Einwohner pro Jahr.
Am häufigsten tritt die Erkrankung in sozioökonomisch weit entwickelten Ländern auf: So beträgt die Inzidenz (Häufigkeit der Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner und pro Jahr) in den USA (Connecticut) 35,8 pro 100 000 Einwohner und pro Jahr. Dagegen beträgt die Inzidenz im Senegal z.B. nur 1,9 pro 100 000 Einwohner und pro Jahr.
Die Inzidenz dieser Erkrankung nimmt in den letzten Jahren besonders bei Männern zu. Die Häufigkeit bei Männern und Frauen wird je nach Autor etwa als gleich hoch angegeben.
Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, deren Kenntnis das Verhalten sowohl der Ärzte als auch der Betroffenen hinsichtlich der Vorsorge maßgeblich beeinflussen kann und soll.
Vererbbare Risikofaktoren (hereditäre Prädisposition)
Beim kolorektalen Karzinom sind mehrere vererbbare direkte Gendefekte bekannt. Eine kurze Definition von genetischen Begriffen und eine vereinfachte Darstellung von genetischen Zusammenhängen sind zum tieferen Verständnis an dieser Stelle erforderlich.
Kurzinformation zur Vererbung
Es gibt mehrere Möglichkeiten, wie bestimmte Eigenschaften (Hautfarbe/Augenfarbe usw.) oder Krankheiten vererbt werden. Zum einen gibt es direkte Gendefekte - also Fehler auf bestimmten Chromosomen, die in den Zellen biologischer Lebewesen vorhanden sind, zum anderen so genannte multifaktoriell vererbbare Erkrankungen. Bei Letzteren kennt man keinen konkreten Gendefekt. Man kann lediglich durch Statistiken feststellen, dass ein erhöhtes familiäres Erkrankungsrisiko besteht. Bei den direkten Gendefekten unterscheidet man zwischen dominant und rezessiv vererbbaren Fehlern.
Grundsätzlich liegt die genetische Information in jeder Zelle doppelt vor. Sowohl die mütterlichen als auch die väterlichen Chromosomen tragen zur Information für das Kind bei. Es gibt zum Beispiel für die Augenfarbe der Kinder von beiden Eltern genetische Informationen. Der genetische Defekt, der zu einer bestimmten Krankheit führt, kann also ein- oder zweimal vorliegen. Wenn nur ein Elternteil den genetischen Defekt in seinen Zellen trägt, liegt bei dem Kind dieser Fehler nur einmal vor. Im Falle einer dominant vererbbaren Erkrankung genügt es, wenn der Gendefekt einmal vorliegt. Im Falle des rezessiven Erbganges muss der Defekt zweimal vorliegen, damit es zu einer (vollen) Ausprägung der Erkrankung kommt. Das heißt, eine rezessiv vererbbare Erkrankung entsteht nur, wenn beide Elternteile denselben Gendefekt tragen. Darüber hinaus unterscheidet man zwischen Geschlechtschromosomen (X- und Y-Chromosomen) und normalen Chromosomen (Autosomen). Gendefekte können natürlich auch auf den Geschlechtschromosomen liegen, was sich auf die Geschlechtsverteilung einer bestimmten vererbbaren Krankheit auswirkt. Man nennt die durch Autosome vererbbare Erkrankungen autosomaldominant oder autosomalrezessiv vererbbare Krankheiten.
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) 
Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch viele im Dickdarm vorhandenen Polypen, die bösartig entarten können. Die FAP ist nur für ca. 1% aller Rektumkarzinome verantwortlich. Sie wird bei einem pro 10 000 Neugeborene entdeckt. Es handelt sich um eine autosomal dominant vererbbare Erkrankung. Das bedeutet, dass eine Person, die unter dieser Erkrankung leidet, die FAP mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% an ihre Kinder weitervererbt. Allerdings lässt sich etwa bei 1/3 der Patienten kein eindeutiger Erbgang nachweisen. Das bedeutet, dass der Gendefekt in diesen Fällen spontan entstanden sein muss.
Diese Erkrankung beruht auf einem ähnlichen Gendefekt wie die FAP. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch viele im Dickdarm vorhandenen Polypen, die bösartig entarten können. Außerdem treten bei der Erkrankung andere gutartige Tumoren, z.B. der Knochen (Osteome), des Fettgewebes (Lipome), des Bindegewebes (Fibrome) und Zysten der Talgdrüsen auf.
Dieses Syndrom bezeichnet ebenfalls eine Kombination aus dem Vorhandensein einer Vielzahl von Polypen im Darm und im Magen, brauner Flecken in der Mundschleimhaut und an den Armen und Beinen. Gegenüber der Normalbevölkerung ist bei Vorliegen dieser Erkrankung das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken deutlich erhöht, jedoch liegt die Wahrscheinlichkeit nicht bei 100% wie bei den oben genannten Erkrankungen.
Es handelt sich um das "familiäre Kolorektalkarzinomsyndrom" und das "hereditäre Adenokarzinomsyndrom". Diese Syndrome sollen für 6 % aller Dickdarmkarzinome verantwortlich sein.
Risiko: chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Als chronische entzündliche Darmerkrankungen sind die Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn bekannt. Beide Erkrankungen sind ähnlich hinsichtlich der Symptomatik, der Behandlung, der Komplikationen und beide treten schon im Jugend- oder Kindesalter auf.
Diese Erkrankungen gehen mit andauernden Durchfällen, häufigen Stuhlgängen und Blutauflagerungen auf dem Stuhl einher. Beim Morbus Crohn ist das Risiko, an einem Darmkrebs zu erkranken, 7- bis 20-mal höher als bei der Normalbevölkerung. Bei der Colitis ulcerosa ist dieses Risiko noch höher. Nach einer 25 jährigen Erkrankungsdauer entwickeln 40% der Colitis ulcerosa Patienten einen Darmkrebs. In ca. 40 % dieser Fälle tritt das Karzinom dann an verschiedenen und mehreren Bereichen des Darms gleichzeitig auf.
Fettreiche und faserarme (= ballastarme) Nahrung begünstigen die Entstehung von kolorektalen Karzinomen. Für die Krebsentstehung wird außerdem der Genuss von stark Gesalzenem, Gepökeltem oder Geräuchertem verantwortlich gemacht. Insgesamt scheint jedoch der mangelhafte Fasergehalt (Ballaststoffe) der Nahrung der entscheidende Faktor zu sein.
Wie bei allen bösartigen Tumoren ist die Stadieneinteilung für die Therapiestrategie und die Prognose entscheidend. Auch bei Darmkrebs wird die für Krebs übliche Stadieneinteilung nach dem TNM-System verwendet. Für die Bestimmung des Stadiums ist von großer Bedeutung, ob der Tumor bis an die Beckenwand heranreicht oder Nachbarorgane wie Blase, Gebärmutter, Prostata, Knochen, Scheide oder die Haut mit einbezieht und welche Wandschichten des Darms betroffen sind.
Außerdem wird untersucht, ob Metastasen - also Absiedlungen - in den Beckenlymphknoten oder in anderen Organen wie Leber oder Lunge vorhanden sind.
Obwohl die Länge des Rektums nur ca. 15 cm beträgt, entwickeln sich etwa 1/3 aller kolorektalen Karzinome in dieser Region.
Mehr als 50% der Darmkrebse sind deshalb mit dem Finger zu ertasten oder über eine einfache Enddarm-Spiegelung (Rektoskopie) zu erfassen!
Ein Verdacht kann bestehen, wenn folgende Beschwerden bestehen:
Allerdings ist hervorzuheben, dass eine schleichende und allmähliche Änderung der Stuhlgewohnheiten typisch ist und damit oft von den Patienten nicht bemerkt wird. So berichten nur etwa 12 % der Patienten von Änderung der Stuhlgewohnheiten und von "Bauchschmerzen".
Blutauflagerungen auf dem Stuhl werden häufig sowohl von den Patienten als auch vom Arzt vorschnell mit Hämorrhoiden im Zusammenhang gebracht. Es gilt daher:
Jeder Blutbeimengung im Stuhl muss mit dem Verdacht auf Vorliegen eines Tumors nachgegangen werden, und zwar bis zum Beweis des Gegenteils. |
Weil der Darmkrebs eine häufige Erkrankung ist, muss jedem kleinsten Verdacht sorgfältig nachgegangen werden, zumal mehr als die Hälfte aller kolorektalen Karzinome sehr einfach durch eine Tastuntersuchung mit dem Finger zu erfassen oder über eine einfache Enddarm-Spiegelung (Rektoskopie)sind.
Dieser Tastbefund gehört also zu der wichtigsten Untersuchung. Außerdem sollte bei Verdacht auf Vorliegen eins Karzinoms eine Spiegelung des Enddarms oder des gesamten Dickdarms erfolgen (Rektoskopie, Koloskopie).
Auch ein sorgfältiges Gespräch (Anamnese), in der die vererbbaren oben genannten Erkrankungen erfragt werden, ist unerlässlich. Ferner können spezielle Röntgenuntersuchungen, wie z.B. ein Kolonkontrasteinlauf (Irrigoskopie) den Tumor zur Darstellung bringen.
Für eine Stadieneinteilung und um beurteilen zu können, ob eine Beteiligung anderer Organe vorliegt, sollten eine Ultraschalluntersuchung vom Becken mit einem Darm-Ultraschallkopf (Sonographie, Endosonographie), eine MRT(Magnetresonanz-tomographie) vom Becken, ein Ultraschall (Sonographie) und/oder Computertomogramm (CT) vom Oberbauch (Leber-Metastasen) durchgeführt werden.
Auch Laboruntersuchungen wie ein Blutbild und vor allem der CEA- Wert sind hilfreich. Der CEA Wert stellt einen Tumormarker dar, der einfach und preiswert zu erfassen ist und wertvolle Informationen zur Verlaufsbeurteilungen und Beurteilung des Therapieerfolges beitragen kann.
TNM/pTNM-Klassifikation (WHO Update 2002)
T |
Primärtumor |
TX |
Primärtumor kann nicht beurteilt werden |
T0 |
Kein Anhalt für Primärtumor |
Tis |
Carcinoma in situ² |
T1 |
Tumor infiltriert Submucosa |
T2 |
Tumor infiltriert Muscularis propria |
T3
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Tumor infiltriert die Muscularis propria hindurch in die Subserosa oder in nicht peritonealisiertes perikolisches oder perirektales Gewebe |
T4
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Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen³ und/oder perforiert das viszerale Peritoneum |
² Tis liegt vor, wenn Tumorzellen innerhalb der Basalmembran der Drüsen (intraepithelial) oder in der Lamina propria (intramukös) nachweisbar sind, ohne dass eine Ausbreitung durch die Muscularis mucosae in die Submukosa feststellbar ist.
³ Direkte Ausbreitung in T4 schließt auch die Infiltration anderer Segmente des Kolorektums auf dem Weg über die Serosa ein, z. B. die Infiltration des Sigma durch ein Zökalkarzinom.
N |
Regionäre Lymphknoten |
N0 |
Keine regionären Lymphknotenmetastasen |
N1 |
Metastasen in 1 bis 3 regionären Lymphknoten |
N2 |
Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten |
NX |
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden |
M |
Fernmetastasen |
M0 |
Keine Fernmetastasen |
M1 |
Fernmetastasen |
MX |
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden |
Überlebens-Kurven nach dem Cutler-Ederer-Verfahren von Patienten mit Kolon-Karzinom der UICC-Stadien I bis IV:
Therapie des Kolonrektalen Karzinoms
Allgemeines
Nach Bestätigung der Diagnose Darmkrebs und der diagnostischen Abklärung der Ausdehnung bzw. des Erkrankungsstadiums, wird nach bestimmten Schemata eine individuelle Behandlungsstrategie festgelegt.
Zentraler Bestandteil der Darmkrebsbehandlung ist die Operation, bei welcher der Tumor nach Möglichkeit vollständig entfernt wird. Bei frühzeitig erkannter Erkrankung bietet die Operation gute Heilungschancen von nahezu 100%.
Gelingt dem Chirurg eine radikale Operation, bei der er von allen Seiten den wichtigen Sicherheitsabstand einhalten kann mund den Tumor somit restlos entfernt, bezeichnet man eine solche Tumoroperation auch als R0-Resektion (sprich: R-Null-Resektion). Um die Radikalität der Operation zu beschreiben, benutzen Chirurgen diese Einteilung mit dem Buchstaben "R" - R steht dabei für Residualtumor, d.h. Resttumor, also Tumorgewebe, das bei der Operation nicht entfernt werden konnte.
Doch auch bei fortgeschrittenem Darmkrebs, bei dem die Heilungschancen deutlich geringer sind, spielt die operative Entfernung des Tumors eine wichtige Rolle. Zudem werden Absiedelungen (Metastasen) des Tumors in Lunge, Leber und Bauchraum häufig operativ entfernt.
Der Schwerpunkt liegt hier jedoch mehr bei den nicht-operativen Maßnahmen, wie der Strahlen- und der Chemotherapie, die oft auch miteinander kombiniert werden. Sie werden häufig ergänzend zur Operation eingesetzt. Vor der Operation (sog. neoadjuvante Therapie) dienen sie in erster Linie dazu, den Tumor zu verkleinern und so die Operation zu erleichtern. Auch primär inoperable Tumoren können nach einer solchen Vorbehandlung häufig einer operativen Therapie zugeführt werden. Im Anschluss an die Operation durchgeführte Chemo- oder Strahlentherapie (sog. adjuvante Therapie) soll in erster Linie noch vorhandene Krebszellen abtöten. Während die Strahlentherapie hier nur lokal im Bereich des Bestrahlungsfeldes wirken kann, erfasst die systemisch wirksame Chemotherapie auch bereits abgesiedelte Krebszellen.
Besonders in der Behandlung weit fortgeschrittener Darmkrebserkrankungen bietet die Chemotherapie mit einer Reihe neu entwickelter Präparate den Patienten längeres Überleben -teilweise mehrere Jahre gegenüber wenigen Monaten ohne Therapie- bei verbesserter Lebensqualität. So werden Schmerzen gelindert, die Mobilität bleibt länger erhalten und die Erkrankung stabilisiert sich häufig über einen längeren Zeitraum, was nicht nur körperlich, sondern auch psychologisch von großer Bedeutung ist.
Hoffnungsvolle Therapieansätze für die Zukunft sind die Immun- und die Gentherapie, sie befinden sich derzeit aber noch in frühen Forschungsstadien.
Chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms
Die Therapie des Kolonkarzinoms besteht in der Regel in einer Operation, bei der eine möglichst vollständige radikale Entfernung des Tumorgewebes angestrebt wird. Das Ausmaß der Operation richtet sich nach den versorgenden Arterien des betreffenden Darmabschnittes, da das Lymphabflussgebiet dem arteriellen Versorgungsgebiet entspricht.
Coecum- und Ascendenskarzinom: Bei Tumorlokalisation im rechten Kolon erfolgt eine Hemikolektomie rechts mit Ileotransversostomie. Die A. und V. colica media können erhalten werden, wenn keine verdächtigen Lymphknoten bestehen und entlang der A./V. colica media bis auf die A. mesenterica sup. disseziert wird. Die A. colica dextra, die terminale A. ileocolica und der rechtsseitige Ast der A. colica media werden jeweils zentral abgesetzt. Die Mobilisation des Kolons aus dem rechten Retroperitoneum erfolgt erst nach Dissektion entlang der Stammgefäße. Bei ausgedehntem Tumor mit Lymphknotenvergrößerung ist auf eine sorgfältige Dissektion an der zentralen A. mesenterica superior im Bereich von Duodenum und Pankreasunterrand zu achten, um hier ein Lokalrezidiv bei Zurücklassen von Lymphknoten zu vermeiden.
Karzinom der rechten Kolonflexur: Da beim rechtsseitigen Flexurenkarzinom in 30 % Lymphknoten an der A. colica media befallen sind, sollte eine erweiterte Hemikolektomie rechts erfolgen, wobei die linke Flexur mobilisiert wird und die spätere Anastomose in dem Bereich der ehemaligen linken Flexur oder des linken Transversums zu liegen kommt. Operationstaktisch wird bei dieser Operation zunächst in die Bursa omentalis eingegangen und die A. colica media zentral ligiert, das rechtsseitige große Netz wird am Kolon belassen und mit entfernt.
Karzinom der linken Kolonflexur: Beim linksseitigen Flexurenkarzinom ist entsprechend dem rechtsseitigen Flexurenkarzinom die Mitentfernung der A. colica media entscheidend. Auch hier wird das linksseitige große Netz mit entfernt, und nach Ligatur der A. colica media wird wie beim Deszendenskarzinom fortgefahren.
Descendenskarzinom: Beim Karzinom des Colon descendens stellt die Hemikolektomie links mit zentralem Absetzen der Sigmoidalabgänge und der A. colica sinistra am Stamm der A. mesenterica inferior den Standardeingriff dar. Die A. rectalis sup. und A. mesenterica inferior werden erhalten, der Stamm der A. mesenterica inferior bis zur Aorta jedoch vom umgebenden Lymphgewebe frei präpariert. Alternativ kann die A. mesenterica inf. präaortal abgesetzt werden, wobei sich dann eine Resektion bis ins Rektum wegen der besseren Durchblutung bezüglich der Anastomose empfiehlt. Die V. mesenterica inf. wird am Pankreasunterrand abgesetzt. Die Mobilisation der linken Flexur mit Durchtrennung bzw. Ablösen des großen Netzes und Freipräparation vom Pankreasunterrand erfolgt erst nach Gefäßdissektion.
Sigmakarzinom: Beim Sigmakarzinom erfolgt die radikale Sigmaresektion unter Mitnahme der A. rectalis sup. und der A. colica sinistra bei zentraler Absetzung der A. mesenterica inf. präaortal. Nur im Einzelfall wird die A. colica sinistra und der Mesenterikastamm geschont. Die Anastomosierung wird als Descendorektostomie oder als Transversorektostomie vorgenommen.
Strahlentherapie
Bei Patienten mit einem Kolonkarzinom erfolgt im Gegensatz zum Rektumkarzinom in der Regel keine Bestrahlung. Eine Ausnahme davon bestünde allerdings z.B. bei einem besonders großen, an der Bauchwand fixierten Tumor.
Chemotherapie und Lasertherapie
Die Chemotherapie wie auch die operative bzw. Lasertherapie der Lebermetastasen entspricht im Wesentlichen der des Rektumkarzinoms und ist dort ausführlich beschrieben.
Chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms
Was ist eigentlich Kontinenz?
Kontinenz ist die Fähigkeit, flüssigen oder festen Stuhlgang sowie Darmgase willentlich zu kontrollieren und an einem gewählten Ort zu einem gewählten Zeitpunkt aus dem Körper zu entlassen. Kontinenz ist somit mehr als das einfache mechanische Zurückhalten des Stuhlganges. Zu einer ausreichenden Kontinenz gehört auch, dass die Stuhlgangshäufigkeit eine bestimmte Frequenz nicht übersteigt, dass wir ausreichend Zeit haben, eine Toilette aufzusuchen, nachdem wir den ersten Stuhldrang verspürt haben, und dass wir über ein Unterscheidungsvermögen für festen und flüssigen Stuhl oder Darmgase verfügen. All dies wird erreicht durch ein äußerst komplexes Zusammenspiel der verschiedenen Anteile des Kontinenzapparates.
An Kontinenz ist nicht nur der Schließmuskel beteiligt
Am Ende des Darmes befindet sich der Enddarm, auch Mastdarm oder in der Fachsprache Rektum genannt. Er liegt unmittelbar vor dem Darmausgang und ist somit der unterste Teil des Dickdarms. Der Enddarm ist zusammen mit dem inneren und äußeren Schließmuskel wichtiger Bestandteil des Kontinenzapparates. Weitere wichtige Teile sind u.a. das Nervengeflecht im Enddarmbereich sowie die Hämorrhoidal-Kissen, ein mit Blut gefülltes Venengeflecht am Darmausgang. Diese Kissen sind normalerweise leicht geschwollen und verschließen so den Darm luft- und wasserdicht.
Jeder operative Eingriff am Enddarm kann Störungen der Kontinenz zur Folge haben kann. Auch wenn der Schließmuskel selbst unangetastet bleibt. Der Körper verfügt jedoch über ein hohes Maß an Anpassungsfähigkeit, so dass Einschränkungen, die nach einer Operation bestehen können, häufig mit der Zeit wieder ausgeglichen werden. Zudem können solche Einschränkungen der Kontinenz durch entsprechende Operationstechniken teilweise vermieden werden.
Enddarmoperationen sind technisch sehr anspruchsvoll
Enddarmoperation sind technisch äußerst anspruchsvoll, weil der untere Teil des Darmes tief im Becken liegt und deshalb schwer zu erreichen ist. Zudem ist er hier in Fett- und Bindegewebe eingebettet, dem so genannten Mesorektum, welches mitentfernt werden muss. Das Problem dabei: In unmittelbarer Nähe befinden sich wichtige andere Organe wie Harnblase, die Harnleiter (Verbindung zwischen Blase und Nieren), Prostata, Vagina und wichtige Sexualnerven. Die chirurgische Kunst besteht darin, den gesamten Enddarmtumor mit samt dem umgebenden Mesorektum vollständig zu entfernen, ohne hierbei benachbarte Strukturen zu verletzen. Mit Hilfe dieser " Totalen Mesorektalen Exzision" des Krebstumors werden ein Wiederauftreten des Enddarmtumors so gut es geht verhindert.
Nach der Tumorentfernung werden die verbliebenen Darmenden durch eine Naht wiedervereinigt. Hier gibt es verschiedenen Techniken, u.a. mit modernen Klammergeräten. Die dabei verwendeten Klammern sind unschädlich und können problemlos nach der Operation im Körper verbleiben. Sie stören auch dann nicht, wenn im Rahmen der Nachsorge eine Computertomographie oder Magentresonanztomographie in diesem Bereich erfolgen sollte.
Nur vorübergehend angelegter künstlicher Darmausgang
Wenn bei einer Operation der Schließmuskel gerade noch erhalten werden konnte, jedoch eine sehr tiefe, nahe am After gelegene Nahtverbindung notwendig war, wird sich der Chirurg zuweilen für einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang entscheiden. Auf diese Weise soll der im Operationsgebiet liegende Darm mit der frischen Naht entlastet werden, um in Ruhe abheilen zu können.
Ein solcher vorübergehender Darmausgang kann am Dünndarm oder am Dickdarm angelegt werden. Typischerweise hat er zwei Öffnungen: Eine, aus der Stuhl austritt, und eine zweite, die zum stillgelegten Darmanteil führt. Bei gutem Heilungsverlauf kann acht bis zwölf Wochen nach der Operation die Rückverlegung des vorübergehenden Darmausganges erfolgen. Dabei werden in einer zumeist unkomplizierten Operation die Darmabschnitte wieder miteinander vernäht und der künstliche Ausgang in der Haut verschlossen.
Künstlicher Darmausgang bei Enddarmkrebsoperation
Leider gibt es Fälle, in denen ein Tumor so nahe am Schließmuskel sitzt oder sogar in den Schließmuskel selbst hinein gewachsen ist, so dass dieser nicht erhalten werden kann. Enddarm und Schließmuskel müssen dann komplett entfernt werden.
Bei einer solchen Operation wird ein dauerhafter künstlicher Darmausgang - ein Stoma oder Anus praeter - angelegt. Dazu führt der Chirurg den untersten Teil des Dickdarmes als Ausgang durch eine Öffnung in der Bauchdecke und vernäht den Darmausgang mit der Haut.
Obwohl ein künstlicher Darmausgang für jeden Patienten anfangs schockierend ist, kommen doch die meisten auf Dauer gut damit zurecht. Schon im Krankenhaus bereiten geschulte Krankenschwestern auf den Umgang mit dem Stoma vor (Stoma-Schulung). Zusätzliche Hilfe und Tipps bieten Stoma-Selbsthilfegruppen, die es in vielen Städten gibt. Beispielsweise ist es für viele Patienten möglich, die sogenannte Irrigationsmethode zu erlernen: Der Patient verabreicht sich selbst über den Darmausgang 1x täglich (bei manchen ist auch 1x alle zwei Tage ausreichend) eine Art Einlauf und führt so eine gewollte Darmentleerung herbei. Nach einer gewissen Eingewöhnungsphase bleiben dann für rund 24 Stunden weitere Entleerungen aus. Mit speziellen Pflastern oder Stomakappen sind auch Schwimmbadbesuche und Saunagänge möglich. Stomaträger können praktisch jeden Beruf ausüben und auch jeden Sport betreiben.
Zur Enddarmoperation immer in eine dafür spezialisierte Abteilung
Operationen am Enddarm stellen für den Operateur eine besondere Herausforderung dar. Es gilt als ein Qualitätsmerkmal großer chirurgischer Zentren, die Zahl von Schließmuskelentfernungen bei Enddarmkrebsoperationen möglichst gering zu halten. Mit Operationstechniken wie der Totalen Mesorektalen Tumorexzision vermögen erfahrene Chirurgen einen permanenten Anus praeter bei bis zu 90 Prozent der operierten Patienten zu verhindern. Gleichzeitig verbesserte sich der Erfolg der Operation: Die Zahl der Fälle, in denen ein Enddarmkrebs nach der Operation wieder auftritt, ist gegenüber anderen Operationsverfahren deutlich gesunken. Folgen einer Enddarmoperation, wie Störungen der Potenz oder Kontinenz, konnten ebenfalls erheblich vermindert werden.
Wenn der Tumor sehr ausgedehnt an die Beckenwand heranwächst, ist eine Operation, mit der man alle Tumorzellen erfasst, nicht mehr möglich. In diesem Fall muss eine Bestrahlung kombiniert mit einer Chemotherapie vor der Operation erfolgen ( Neoadjuvante Radio-Chemotherapie).
In der Regel wird ein Rektumkarzinom neben anderen Therapien mit Hilfe ionisierender Strahlung (nach-) bestrahlt. Auf die Nachbestrahlung mit ionisierender Strahlung kann nur in den ganz frühen Tumorstadien ohne Lymphknotenbeteiligung und ohne Risikofaktoren hinsichtlich eines Rezidivs verzichtet werden. Die Bestrahlung erfolgt mit Photonen, die mit Hilfe eines Beschleunigers erzeugt werden. Es werden dabei Strahlendosen von 40 bis 60 Gy erreicht. In der Regel wird täglich bestrahlt und das über fünf bis sieben Wochen. Einige Zentren bevorzugen Therapiekonzepte, in denen eine Bestrahlung oder eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie vor einer Operation durchgeführt werden. Das Ziel ist es, den Tumor zu verkleinern, dadurch das Tumorstadium zu verringern und die Operation damit erst möglich zu machen.
Eine alleinige Chemotherapie ist nicht dauerhaft wirksam. Allerdings wird heutzutage in den meisten Zentren eine Kombination aus Chemotherapie und Strahlentherapie vor oder nach einer Operation durchgeführt. Wenn eine Operation nicht möglich erscheint, weil der Tumor zu ausgedehnt ist oder weil aus anderen Gründen dem Patienten diese Therapie nicht zumutbar ist, z.B. wenn der Patient einen Herzinfarkt hatte oder wenn ein Rezidiv vorliegt, kann eine Kombinationstherapie angewandt werden. Dies kann auch mit dem Ziel der endgültigen Heilung erfolgen, ist aber nicht so erfolgsversprechend wie die Konzepte, bei denen eine Operation möglich ist.
Lange stand für die chemotherapeutische Behandlung nur ein einziges wirksames Medikament zur Verfügung: Der Wirkstoff 5-Fluorouracil (5-FU) als Monotherapeutikum oder später in Kombination mit Folinsäure (5FU/FA) bildete über 30 Jahre den Standard in der Darmkrebstherapie. Erst in den letzten Jahren wurde der Durchbruch mit einer Reihe neuer, hochwirksamer Substanzen geschafft. So werden jetzt z.B. die Wirkstoffe Oxaliplatin und Capecitabine in der Darmkrebsbehandlung eingesetzt. In Kombination mit dem althergebrachten 5-FU eingesetzt, werden mit den neuen Medikamenten deutlich gesteigerte Ansprech- und Tumorrückbildungsraten beobachtet und bei verbesserter Lebensqualität werden auch in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien deutlich verlängerte Überlebensraten erreicht, teilweise mehrere Jahre gegenüber wenigen Monaten ohne Therapie. Eine weitere Verbesserung wurde durch die Entwicklung oral verfügbarer 5-FU-Abkömmlinge erreicht, die im Vergleich zur intravenösen Therapie eine bessere Verträglichkeit aufweisen und die Durchführung der Therapie für den Patienten angenehmer und einfacher gestalten. Auch im prä- und postoperativen Einsatz konnten mit den neuen Medikamenten deutliche Verbesserungen erzielt werden.
Die in der Chemotherapie eingesetzten stark wirksamen Medikamente bringen natürlich auch einige unerwünschte Begleiterscheinungen mit sich. Hierzu gehören Appetitlosigkeit, Durchfall oder Haarausfall. Die Häufigkeit und die Ausprägung dieser Nebenwirkungen haben allerdings mit dem Einsatz der neuen Wirkstoffe, der oralen und Kombinationstherapie, die niedrigere Dosierungen der einzelnen Wirkstoffe zulässt, abgenommen. Zudem sind die unerwünschten Wirkungen in der Regel gut medikamentös behandelbar und klingen nach Beendigung der Chemotherapie bzw. des jeweiligen Chemotherapiezyklus schnell wieder ab.
Wenn Lebermetastasen vorliegen und der ursprüngliche Tumor im Becken durch eine Therapie oder Therapiekombination beherrscht werden kann, kommt eine operative Beseitigung der Lebermetastasen in Betracht. Eine operative Entfernung von Lebermetastasen ist allerdings nur möglich, wenn voraussichtlich ausreichend viel Restleber bestehen bleiben kann. Eine gute Voraussetzung für diese Leberchirurgie ist z.B., wenn die Metastasen sich nur auf einen Leberlappen beschränken, den man dann komplett entfernen kann. Sind jedoch beide Leberlappen betroffen, kann eine Lasertherapie oder eine Kryotherapie (=Kältetherapie) weiterhelfen. Durch eine Lasertherapie werden die Lebermetastasen mit Hilfe eines über ein Endoskop eingeführten Lasers gewissermaßen "verbrannt". Für diese Therapie können bis zu 4 Metastasen vorliegen, die allerdings jeweils die Größe von 4 cm nicht überschreiten sollten. Diese Werte sind jedoch nur Richtwerte, daher muss in jedem Fall individuell entschieden werden.
Wie bei allen bösartigen Tumoren ist die Prognose ganz maßgeblich vom Tumorstadium abhängig.
Dabei kann man allgemein folgendes feststellen:
Wenn sich darüber hinaus Metastasen in der Leber befinden, verschlechtert sich die Prognose deutlich. Jedoch ist auch dann die Situation nicht hoffnungslos. Weil es durchaus nicht selten ist, dass der Tumor nur eine einzige Metastase in die Leber gesandt hat und andere Organe verschont bleiben, ist es möglich, diese Lebermetastase operativ zu entfernen oder durch eine Lasertherapie zu "verbrennen". Wenn der Tumor im Becken radikal operiert wurde und keine weiteren Metastasen zu finden sind, dann besteht auch in diesen Fällen eine gute Aussicht auf eine endgültige Heilung.
Wie bei anderen Krebserkrankungen ist die Früherkennung für die Prognose entscheidend. Jeder sollte die jährliche Darmkrebsvorsorgeuntersuchung ab dem 45. Lebensjahr wahrnehmen. Es sollte die Koloskopie ins Krebs-Früherkennungsprogramm aufgenommen. Da es eine Reihe vererbbarer Erkrankungen gibt, die mit dem Auftreten eines kolorektalen Karzinoms in Zusammenhang zu bringen sind, sollten Menschen, in deren Verwandtschaft derartige Tumoren aufgetreten sind, ihren Arzt um Rat fragen und auf die oben beschriebenen Symptome achten.
Wie oben erwähnt, sind mehr als 50 % der kolorektalen Karzinome mit dem Finger zu tasten oder mit einer einfachen Spiegelung des Enddarms (untere 15 cm) zu erfassen. Eigentlich gehört deshalb zu jeder körperlichen Untersuchung eines Patienten und ganz besonders im Rahmen einer Krebsvorsorge dieser Tastbefund. Diese Untersuchung sollte auch dann erfolgen, wenn die oben genannten Symptome nicht beobachtet worden sind, denn das kolorektale Karzinom ist in Österreich die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache.
Wenn Blutauflagerungen auf dem Stuhl vorkommen, ist solange von einem kolorektalen Karzinom auszugehen, bis das Gegenteil durch sorgfältige Untersuchungen bewiesen ist. Dabei ist zu beachten, dass nicht selten zeitgleich auch blutende Hämorrhoiden vorliegen können. Diese sollten nicht vorschnell als alleinige Ursache der Blutauflagerungen abgehandelt werden.
Zur sorgfältigen Untersuchung des Darms gehört dann vor allem die Darmspiegelung. Und danach die oben genannten diagnostischen Maßnahmen.
In den Industrieländern kommt das kolorektale Karzinom wahrscheinlich deshalb sehr viel häufiger vor als in sozioökonomisch weniger weit entwickelten Ländern, weil in diesen Ländern die Nahrung insgesamt relativ faserarm (ballaststoffarm) ist. Kost mit zahlreichen unverdaulichen Fasern verkürzen die Stuhlpassage und damit die Kontaktzeit von karzinogenen Stoffen der Darmwand. Dieser Kontakt der karzinogenen Stoffe an der Darmwand erklärt auch, weshalb die Tumoren so bevorzugt in den unteren Darmabschnitten und im Enddarm vorkommen. Hier ist die Kontaktzeit mit dem Stuhl physiologischer Weise am längsten. Man sollte also auf faserreiche Kost achten, Gepökeltes und Geräuchertes meiden oder zumindest reduzieren.
